"La mayoría de los pacientes con depresión presentan comorbilidad"

La Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema de salud, siendo un espacio clave para la detección y el diagnóstico de la mayor parte de los casos de depresión. La Atención Primaria va más allá ser la puerta de entrada, es el eje central del sistema, por ello es también donde se lleva a cabo el tratamiento y seguimiento del paciente. En raras ocasiones la depresión se presenta de forma pura, por ello el médico de Familia debe adoptar una visión integral, considerando al paciente en su conjunto. Esta es una de las conclusiones de la conversación con Yolanda Martín Blázquez, médico especialista en MFyC y miembro del grupo de trabajo de la SEMG, sobre la depresión en la consulta de primaria.

¿Cómo se presenta la depresión mayor en la consulta de atención primaria? ¿Hay diferencias por sexo, edad u otros factores sociales?

En la consulta de Atención Primaria la depresión rara vez se presenta de forma 'pura' (ánimo depresivo y/o pérdida de interés o placer). Muchos pacientes acuden refiriendo cansancio, insomnio, dolores generalizados o problemas de concentración. En mujeres suele observarse mayor presencia de ansiedad y quejas somáticas, mientras que en hombres son más frecuentes la irritabilidad y el consumo de alcohol u otras sustancias. En los mayores puede confundirse con problemas de memoria o enfermedades físicas, y en adolescentes puede manifestarse como irritabilidad, fracaso escolar o conductas de riesgo. Los factores sociales, como el aislamiento, la sobrecarga de cuidados, la violencia de género o el desempleo, no solo son factores de riesgo para su desarrollo, sino que también influyen en la forma de presentación.

¿Qué comorbilidades son más frecuentes y cómo influyen en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad?

Es habitual que la depresión aparezca junto a patologías crónicas como la demencia, el dolor crónico o la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Por otro lado, es muy frecuente que coexista con otras entidades que afectan al estado emocional como la ansiedad, el abuso de alcohol o drogas y ciertos trastornos de personalidad. Estas comorbilidades pueden hacer más difícil reconocer la depresión, porque los síntomas se pueden confundir o enmascarar con los de la enfermedad comórbida. Además, complican el tratamiento al aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas y reducir la probabilidad de adherencia. Por ello, el médico de familia debe adoptar una visión integral, considerando al paciente en su conjunto.

¿Qué retos tiene la atención primaria para el abordaje integral de los pacientes con TDM?

El principal reto es la alta prevalencia de la depresión en las consultas, unida al poco tiempo disponible por paciente. En nuestro Sistema Sanitario actual existe escasez de recursos para ofrecer una psicoterapia adecuada a las necesidades de los pacientes. Unido a que la mayoría de las acciones de psicoterapia se realizan fuera del entorno atención primaria, esto es en los Centros de Salud mental, lo cual dificulta la accesibilidad de los pacientes (les exige más desplazamientos) y además estigmatiza este tipo de recursos.  En un escenario ideal la figura del psicoterapeuta, desde mi punto de vista, debería estar integrada en el equipo de Atención Primaria. Otro desafío es la necesidad de mantener una formación continuada en salud mental en los médicos de Atención Primaria.

¿Con respecto a los tratamientos, qué aporta un fármaco como vortioxetina?

La vortioxetina es un antidepresivo de acción multimodal, que no solo mejora el ánimo, sino también aspectos cognitivos como la memoria y la atención. Esto es especialmente importante en personas mayores por un lado que pueden tener patología neurológica concomitante; y por otro en pacientes más jóvenes que necesitan mantener un buen rendimiento laboral o académico. Además, presenta un buen perfil de tolerabilidad en cuanto a la función sexual y el peso, lo que mejora la adherencia al tratamiento.

¿Cuál es el papel de la AP en la detección y riesgo de suicidio en estos pacientes?

El médico de familia es clave en la detección del riesgo de suicidio. La mayoría de las personas que se suicidan han contactado con su médico en los meses previos. Por eso es fundamental preguntar de manera directa y sin rodeos sobre la existencia de ideas suicidas, planes concretos o antecedentes de intentos previos.

¿Cuándo se identifica este riesgo cómo se actúa?

Si el riesgo es bajo (ideación sin un plan definido), se mantiene un seguimiento estrecho, se ofrece apoyo y se involucra a su entorno socio-familiar en la medida de lo posible. Si el riesgo es moderado o alto (plan estructurado, intentos previos, aislamiento, falta de apoyo), se debe derivar de forma urgente a psiquiatría, donde se valorará la necesidad hospitalización si fuera necesario. Siempre es importante documentar la actuación por las posibles connotaciones legales.

¿Cómo es la coordinación entre AP y los servicios de salud mental en el manejo de TDM?

La coordinación ideal implica comunicación fluida y rápida entre niveles asistenciales. Atención Primaria suele iniciar el diagnóstico y tratamiento, mientras que Salud Mental se encarga de los casos graves, resistentes o con alto riesgo suicida. Un trabajo compartido con informes bidireccionales y programas de psicoterapia breve coordinados es lo más beneficioso para el paciente.

¿Qué destacaría del papel que juega actualmente la AP en salud mental, y en enfermedades como la depresión mayor?

La Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema de salud, siendo un espacio idóneo para la detección y el diagnóstico de la mayor parte de los más casos de depresión. No obstante, Atención Primaria es más allá de la puerta, es el eje central del sistema, por ello será también donde se lleve a cabo el tratamiento y seguimiento de los pacientes mayoritariamente.  Su valor está en la visión integral del paciente y en la continuidad de los cuidados a lo largo del tiempo. Además, contribuye a reducir el estigma y acerca la salud mental a la población general. El reto principal es disponer de recursos suficientes para ofrecer no solo fármacos, sino también intervenciones psicosociales y comunitarias que favorezcan la recuperación del paciente.